1	Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính
	Không
2	Thành phần hồ sơ				Bản chính	Bản sao
Giấy tờ phải nộp	Quyết định giải quyết bồi thường				x
	Biên bản hoặc sổ giao nhận quyết định giải quyết bồi thường				x
3	Số lượng hồ sơ
	01 bộ
4	Thời gian xử lý
	02 ngày (Ngay sau khi hòa giải thành)
5	Nơi tiếp nhận và trả kết quả
	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND phường Kiến Hưng.
6	Lệ phí
	Không
7	Quy trình xử lý công việc
TT	Trình tự	Trách nhiệm	Thời gian	Biểu mẫu/Kết quả
B1	Sau khi nhận được Quyết định giải quyết bồi thường, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả vào máy tiếp nhận hồ sơ Thủ tục chuyển giao Quyết định giải quyết bồi thường. Chuyển Công chức Tư pháp - Hộ tịch được phân công chuyển giao.	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	1/2 ngày làm việc	Mẫu số 01 Mẫu số 05
B2	Tiếp nhận Quyết định giải quyết bồi thường và vào Sổ giao nhận Quyết định giải quyết bồi thường.	Công chức TP-HT		Mẫu số 01
B3	Chuyển giao trực tiếp Quyết định giải quyết bồi thường cho người bị hại. - Người bị thiệt hại phải ký nhận vào biên bản hoặc sổ giao nhận quyết định giải quyết bồi thường. Ngày ký nhận của người bị thiệt hại được tính là ngày nhận được quyết định giải quyết bồi thường. - Trong trường hợp người bị thiệt hại từ chối nhận quyết định giải quyết bồi thường thì người thực hiện việc chuyển giao phải lập biên bản trong đó nêu rõ lý do của việc từ chối, có chữ ký của đại diện các cơ quan tham gia thương lượng, hậu quả pháp lý của việc không nhận quyết định giải quyết bồi thường	Công chức TP-HT	01 ngày làm việc	Biên bản trao quyết định giải quyết bồi thường (Mẫu sô 10/BTNN theo thông tư số 04/2018/TT-BTP) Quyết định giải quyết bồi thường Mẫu số 01 Mẫu số 06
B4	Trả giấy hẹn và Sổ theo dõi tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả đã được công dân ký nhận  về Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả.	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	1/2 ngày làm việc	Mẫu số 01 Mẫu số 5 Mẫu số 06
8	Cơ sở pháp lý
	1.       Luật trách nhiệm bồi thường nhà nước 2017; 2.       Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15/5/2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật trách nhiệm bồi thường của Nhà nước; 3.       Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính Phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết TTHC; 4.        Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018 của Bộ Tư pháp ban hành một số biểu mẫu trong công tác bồi thường nhà nước; 5.        Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ về hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết TTHC.

   BIỂU MẪU

	Mã hiệu	Tên Biểu mẫu
1	Mẫu số 01	Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả
2	Mẫu số 02	Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	Mẫu số 03	Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	Mẫu số 04	Phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả
5	Mẫu số 05	Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ
6	Mẫu số 06	Sổ theo dõi hồ sơ

 

  HỒ SƠ  LƯU

 Hồ sơ lưu gồm các thành phần sau:

TT	Hồ sơ lưu
1.	Quyết định giải quyết bồi thường;
2.	Biên bản hoặc Sổ giao nhận quyết định giải quyết bồi thường.
Hồ sơ được lưu tại bộ phận chuyên môn và lưu trữ theo quy định hiện hành.

 

MẪU 01/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

VĂN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

 

Kính gửi: ................................(1)..................................................................

Họ và tên người yêu cầu bồi thường:………………….(2).....................    

Giấy tờ chứng minh nhân thân:………………(3).………………………..

Địa chỉ: ……………………(4)……………………………………….......

Số điện thoại (nếu có):……………….........................................................

Email (nếu có):.............................................................................................

Là:.....................................(5).......................................................................

Căn cứ:

- ....................….......(6)….…….......................................................(nếu có)

- Hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ gây thiệt hại:..............

- Mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế xảy ra và hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ:........................................................................ 

Trên cơ sở đó, tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các nội dung sau:

I. THIỆT HẠI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG (7)

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

2. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

3. Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

5. Thiệt hại về tinh thần (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

6. Các chi phí khác được bồi thường (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

Tổng số tiền yêu cầu bồi thường: ...................................................(đồng)

(Viết bằng chữ:...................................................................................... )

II. ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ BỒI THƯỜNG (nếu có)

1. Kinh phí đề nghị tạm ứng

Căn cứ quy định tại Điều 44 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, tôi đề nghị được tạm ứng kinh phí bồi thường đối với các khoản sau:

1.1. Thiệt hại về tinh thần

Số tiền đề nghị tạm ứng là:....................................................................đồng

(Viết bằng chữ:...................................................................................... )

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):.........................................................

1.2. Thiệt hại khác có thể tính được ngay mà không cần xác minh: ....(8)...

Số tiền đề nghị tạm ứng là:...................................................................đồng.

(Viết bằng chữ:...................................................................................... )

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):..........................................................

1.3. Tổng số tiền đề nghị tạm ứng: …..……………............................đồng.

(Viết bằng chữ:...................................................................................... )

2. Thông tin người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường:

- Họ và tên:... ……………...........(9)..........................................................

- Giấy tờ chứng minh nhân thân: .......................(10)....................................

- Địa chỉ: ................................................(11)................................................

- Phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường

…………………………...…………(12)……………………….…………

 

III. CÁC NỘI DUNG KHÁC CÓ LIÊN QUAN

1. Đề nghị thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (nếu có)

……………………(13)…………………………………………………...

2. Yêu cầu phục hồi danh dự (nếu có)

................................(14)........................................................................

3. Khôi phục quyền và các lợi ích hợp pháp khác (nếu có)

..............................................................................................................

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi/...(15).. theo quy định của pháp luật.

…(16)….. ngày … tháng … năm …… Người yêu cầu bồi thường (17)

 

 

DANH MỤC GIẤY TỜ, TÀI LIỆU GỬI KÈM (nếu có):

.............................................................(18)......................................................................

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 01/BTNN:

(1)  Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.

(2) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân người bị thiệt hại thì ghi họ tên của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi họ tên người thừa kế của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người yêu cầu bồi thường là người chưa thành niên, người mất năng lực hành vi dân sự, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức làm chủ hành vi thì ghi họ tên, địa chỉ của người đại diện theo pháp luật của cá nhân đó; nếu người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi tên tổ chức và ghi họ, tên của người đại điện theo pháp luật của tổ chức đó.

(3) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc giấy tờ tương ứng của cá nhân người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại là người thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự. Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người thừa kế của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại thì ngoài giấy tờ chứng minh nhân thân cá nhân của người yêu cầu bồi thường cần ghi thêm văn bản ủy quyền hợp pháp trong trường hợp đại diện theo ủy quyền; di chúc trong trường hợp người bị thiệt hại chết mà có di chúc, trường hợp không có di chúc thì phải có văn bản hợp pháp về quyền thừa kế; trường hợp có nhiều người thừa kế thì phải có giấy tờ chứng minh nhân thân của người được cử làm đại diện và văn bản hợp pháp về việc được cử làm đại diện cho những người thừa kế còn lại.

Trường hợp người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi số, ngày cấp, nơi cấp một trong các giấy tờ sau: Quyết định thành lập, Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy đăng ký hộ kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, giấy phép hoặc các giấy tờ có giá trị như giấy phép theo quy định của pháp luật chuyên ngành.

(4) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân thì ghi đầy đủ địa chỉ nơi cư trú tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường; nếu người yêu cầu bồi thường là cơ quan, tổ chức thì ghi địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức đó tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi một trong các trường hợp:

- Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại thì ghi: “người bị thiệt hại”;

- Trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi: “người thừa kế của.... (nêu tên của người bị thiệt hại)..... ;

- Trường hợp có nhiều người thừa kế thì ghi: “người đại diện cho những người thừa kế của .... (nêu tên của người bị thiệt hại).....”.

- Trường hợp tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại thì ghi: “đại diện cho ...(nêu tên tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ)... kế thừa quyền và nghĩa vụ của....(nêu tên tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại) thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”;

- Trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự thì ghi: “người đại diện theo pháp luật của .... (nêu tên của người bị thiệt hại).....”;

- Trường hợp ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường thì ghi: “người/pháp nhân được ........ (nêu tên của người bị thiệt hại hoặc người thừa kế của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại chết hoặc tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ của tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự) ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”.

(6) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản).

(7) Ghi từng loại thiệt hại cụ thể, cách tính và mức yêu cầu bồi thường theo quy định tương ứng từ Điều 22 đến Điều 28 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(8) Ghi rõ loại thiệt hại nào đề nghị tạm ứng.

(9) Ghi họ tên người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(10) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc loại giấy tờ tương ứng của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(11) Ghi nơi cư trú của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(12) Ghi phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường: nhận trực tiếp bằng tiền mặt hoặc nhận qua chuyển khoản. Trường hợp nhận qua chuyển khoản ghi rõ số tài khoản, chủ tài khoản, nơi mở tài khoản của người nhận tiền tạm ứng kinh phí bồi thường.

(13) Trường hợp người yêu cầu bồi thường không có khả năng thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường thì ghi rõ tên văn bản và địa chỉ thu thập văn bản đó.

(14) Ghi rõ yêu cầu của mình về việc cơ quan giải quyết bồi thường thực hiện việc phục hồi danh dự.

(15) Trường hợp tổ chức yêu cầu bồi thường thì ghi tên tổ chức.

(16) Ghi địa điểm làm văn bản yêu cầu bồi thường  (ví dụ: Hà Nội).

(17) Trường hợp là cá nhân thì ký và ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; Trường hợp là tổ chức thì người đại diện theo pháp luật của tổ chức đó ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu.

(18) Ghi tên tài liệu, chứng cứ chứng minh cho những thiệt hại mà người yêu cầu bồi thường đề nghị Nhà nước bồi thường. Các tài liệu nên đánh số thứ tự.