|
1 |
Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính |
||||
|
|
Không Không |
||||
|
2 |
Thành phần hồ sơ |
Bản chính |
Bản sao |
||
|
|
- Hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng bao gồm tờ khai của đối tượng theo mẫu số mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d và 1đ, trong đó: + Mẫu số 1a: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP. + Mẫu số 1b: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP. + Mẫu số 1c: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP. + Mẫu số 1d: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP. + Mẫu số 1đ: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP. - Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng bao gồm tờ khai theo Mẫu số 2a, 2b, 03, trong đó: + Mẫu số 2a: Áp dụng đối với hộ gia đình có người khuyết tật. + Mẫu số 2b: Áp dụng đối với nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội có xác nhận đủ điều kiện của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. + Mẫu số 03: Áp dụng trong trường hợp đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng. - Hồ sơ đề nghị điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp, thay đổi nơi cư trú + Kiến nghị bằng văn bản của đối tượng, người giám hộ hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan đối với trường hợp điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp, thay đổi nơi cư trú. * Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai: - Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là công an cấp xã). - Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con. - Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV. - Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai. - Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật |
x
x
x |
X
X
|
||
|
3 |
Số lượng hồ sơ |
||||
|
|
01 bộ |
||||
|
4 |
Thời gian xử lý |
||||
|
|
22 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (Quận = 10 ngày; phường = 12 ngày). |
||||
|
5 |
Nơi tiếp nhận và trả kết quả |
||||
|
|
Bộ phận TN&TKQ của UBND phường Kiến Hưng |
||||
|
6 |
Lệ phí |
||||
|
|
Không |
||||
|
7 |
Quy trình xử lý công việc |
||||
|
TT |
Trình tự |
Trách nhiệm |
Thời gian |
Biểu mẫu/Kết quả |
|
|
B1 |
Công dân nộp hồ sơ theo quy định tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả |
Tổ chức/cá nhân |
01 ngày làm việc |
Theo mục 5.2 Giấy biên nhận Mẫu số 1 |
|
|
B2 |
Tiếp nhận hồ sơ và ghi giấy biên nhận, hẹn ngày trả kết quả, luôn chuyển hồ sơ đến bộ phận chuyên môn thẩm định (hoặc thẩm định hồ sơ nếu thuộc thẩm quyền) |
Bộ phận TN&TKQ |
|||
|
B3 |
Cán bộ thụ lý hồ sơ tiến hành thẩm định hồ sơ: - Trường hợp hồ sơ không đáp ứng yêu cầu, cần giải trình và bổ sung thêm, thông báo cho tổ chức, cá nhân biết để bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định. - Trường hợp, đạt yêu cầu tiến hành bước tiếp theo |
Công chức VHXH phụ trách LĐTBXH |
01 ngày làm việc |
Mẫu số 5
|
|
|
B4 |
Lãnh đạo UBND phường tổ chức họp Hội đồng xét duyệt, niêm yết công khai kết quả xét duyệt. |
Hội đồng xét duyệt |
06 ngày làm việc |
|
|
|
B5 |
Sau khi nhận được kết quả xét duyệt, lãnh đạo UBND phường có văn bản (kèm theo hồ sơ của đối tượng) gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. |
Lãnh đạo UBND phường; Công chức VHXH phụ trách LĐTBXH |
02 ngày làm việc |
|
|
|
B6 |
Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận ra quyết định trợ cấp cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. |
Phòng LĐTBXH quận; Lãnh đạo UBND quận |
10 ngày làm việc |
Quyết định |
|
|
B7 |
Công chức VHXH phụ trách LĐTBXH tiếp nhận Quyết định chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả |
Công chức VHXH phụ trách LĐTBXH |
02 ngày làm việc |
|
|
|
B8 |
Tiếp nhận kết quả vào sổ theo dõi lưu hồ sơ và trả kết quả cho công dân. |
Công chức VHXH phụ trách LĐTBXH; Bộ phận TN&TKQ |
Sổ theo dõi TN&TKQ Mẫu số 6 |
||
|
8 |
Cơ sở pháp lý |
||||
|
|
- Nghị định 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013. -.Thông tư liên tịch 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ LĐTBXH và Bộ Tài chính. |
||||
BIỂU MẪU
|
TT |
Tên Biểu mẫu |
|
1. |
Tờ khai (theo mẫu). |
|
2. |
Sổ theo dõi hồ sơ (Mẫu số 06) |
|
3. |
Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Mẫu số 01) |
|
4. |
Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Mẫu số 05) |
HỒ SƠ LƯU: bao gồm các thành phần sau
|
TT |
Hồ sơ lưu |
Nơi lưu |
|
1. |
Thành phần hồ sơ theo mục 5.2 |
Bộ phận LĐTB-XH phường |
|
2. |
Văn bản xác nhận |
|
|
3. |
Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Mẫu số 1) |
Bộ phận TN&TKQ |
|
4. |
Sổ theo dõi hồ sơ (Mẫu số 6) |
Mẫu số 1a
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 |
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… …………………………………………………………………………………... 3. Tình trạng đi học Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................) Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................) Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? Không Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/……. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/……. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../…. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/……. 6. Thuộc hộ nghèo không? Không Có 7. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật …………………….………. Mức độ khuyết tật ………….… ……) |
|
|
8. Thông tin về mẹ của đối tượng ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………….. 9. Thông tin về cha của đối tượng ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. |
|
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND số:………………………….….. Ngày cấp:……………………………………. Nơi cấp:……………………………………... Quan hệ với đối tượng:…………………........ Địa chỉ:……………………………………… ………………………………………………. |
Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………….…….. và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………......………................ …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………….Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. |
|
|
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ngày ..... tháng ..... năm 20… KT.CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1b
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
________
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………...Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… …………………………………………………………………………………... 3. Tình trạng đi học Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................) Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................) Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? Không Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/……. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/……. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../…. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/……. 6. Thuộc hộ nghèo không? Không Có 7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV …………………………………….……………… 8. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật …………………….………. Mức độ khuyết tật ………….………..) 9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)………………...………………….… ……………………………………………………….…………………..…………………………………………………………….…………..………………… …………………………………………………………………………………... |
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. |
|
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND số:………………………….….. Ngày cấp:……………………………………. Nơi cấp:……………………………………... Quan hệ với đối tượng:…………………........ Địa chỉ:……………………………………… |
Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …….………………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………...……… và họp ngày ….…tháng…..năm………thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ..…………………………………………. ……………………………………………………………………...…………… ………..……………………………………………………….……………….. …………………………………………………………………………………. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. |
|
|
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ngày ..... tháng ..... năm 20….…. CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
|
Mẫu số 1c
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
_________________
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………….……………… …………………………………………………………………………………...3. Có thẻ BHYT không? Không Có 4. Thuộc hộ nghèo không? Không Có 5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích heo quy định) …………………………………………………………………………… 6. Số con đang nuôi………………. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……..người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người. |
||||||||
|
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)……………………………………….……… ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)…………….
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
||||||||
Mẫu số 1đ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… …………………………………………………………………………………... 3. Tình trạng đi học Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................) Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................) Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? Không Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/…… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../…… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/…… 6. Thuộc hộ nghèo không? Không Có 7. Dạng khuyết tật: ....................................................................................................... ……………………………………………………... Mức độ khuyết tật:.............................. 8. Có tham gia làm việc không? Không Có a) Nếu có thì đang làm gì……………………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng b) Nếu không thì ghi lý do: …………..…………………….…………………………………. 9. Tình trạng hôn nhân :………………………………………………………… 10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người. 11. Khả năng tự phục vụ? ………………………………………………………. ............................................................................................................................... 12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………... …………………………………………………………………………………... ……………………...……………………………………………………………
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
|||||||||||||
Mẫu số 1d
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… …………………………………………………………………………………... 3. Có thẻ BHYT không? Không Có 4. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng……/…..… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……… 5. Thuộc hộ nghèo không? Không Có 6. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật …………………….………. Mức độ khuyết tật ………….………..) 7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..…………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… 8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):………………………………………………………………. ………………………………………………………….………………………… …………………………………………………………….……………………… ………………………………………………………………………………......... 9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. |
|
||
|
|
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ngày ..... tháng ..... năm 20..… KT.CHỦ TỊCH
|
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT
Phần 1
THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH
1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……………
Giấy CMND hoặc CCCD ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….............
2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………………………………………………………………………….....
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ………………………………………..…………………...........................................
3. Số người trong hộ: …… người (Trong đó người khuyết tật ….. người). Cụ thể:
- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……. người)
- Khuyết tật nặng ……..người (Đang sống tại hộ .... người)
- Khuyết tật nhẹ …………..người (Đang sống tại hộ ……. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có
5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): …………………………….........................................................................................
Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):
……………………………………………….………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………….………….….. Ngày cấp:…………………….………………. Nơi cấp:…………………….………………... Quan hệ với đối tượng:…….……………........ Địa chỉ:…………………….……………… |
Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)…………………….... là đúng./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của………………………………………...... và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
THƯ KÝ |
CHỦ TỊCH |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
Phần 1. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
|
1. Thông tin về hộ 1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………..……………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ:…………………………………………..… Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) …………………………………………… 1.3. Có thuộc hộ nghèo không? Có Không 1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): …………………...……………………………………………...… 1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: …………………………………….... |
|
2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng 2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………..………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……...………. Giấy CMND số ……..…….Cấp ngày …../.…/…. Nơi cấp:……………….…… Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………. 2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): …………………………………………………..………………………………. 2.3. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật ………………….….……) Mức độ khuyết tật ………………...…) 2.4. Tình trạng hôn nhân:……………………………………..………………… 2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? Không Có (Ghi bệnh………………..) 2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……………………………………………………………..……………... …………………………………………………………………………………… 3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng 3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………..……… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………. Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:……………..……… Nơi ở hiện nay:………………………………………………………………….. 3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): …………………………………………………………………..………………. 3.3. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật ………………….….……) Mức độ khuyết tật ………………...…) 3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? Không Có (Ghi bệnh………………..) 1.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… |
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Ngày … tháng … Năm 20… |
|
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG |
NGƯỜI VIẾT ĐƠN |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)…………………………. là đúng./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau: ……………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/ hộ gia đình theo đúng quy định./.
|
|
Ngày …. tháng …. năm 20… |
|
THƯ KÝ |
CHỦ TỊCH |
Mẫu số 3
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT
Phần 1. THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH
|
1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ……………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:…………….....…… 2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………...…………………….……….. Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) …………………………………………………… 3. Số người trong hộ: . . . . . . . người (Trong đó người khuyết tật …. người). Cụ thể: + Khuyết tật đặc biệt nặng … người (Đang sống tại hộ……người) + Khuyết tật nặng . . . . người (Đang sống tại hộ …. người) + Khuyết tật nhẹ ….. người (Đang sống tại hộ ……. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo không? Không Có 5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): .……………………... ………………………………………………………………………………….. 6. Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng): ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. |
|
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………….………….….. Ngày cấp:…………………….………………. Nơi cấp:…………………….………………... Quan hệ với đối tượng:…….……………........ Địa chỉ:…………………….………………… ……………………………………………….. |
Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
Hội đồng xét duyệt xã/phường/thị trấn: ………..…………….đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của hộ ông/bà …...……………………. và họp ngày ….…tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau: …………………………………………………………...……………………… …………………………………………………………...……………………… …………………………………………………………...…………………….. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. |
||
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
|