BIỂU MẪU

  HỒ SƠ LƯU: Hồ sơ lưu bao gồm các thành phần sau

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                        Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 KHAI ĐĂNG KÝ NHẬN CHA, MẸ, CON

Kính gửi^([1]):.......................................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ......................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...........................................................................................................................................

Dân tộc:.................................................................................Quốc tịch:...................................................................

Nơi cư trú⁽²⁾: ..............................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân ⁽³⁾:......................................................................................................................................

Quan hệ với người nhận cha/mẹ/con⁽⁴⁾:...............................................................................................................

Đề nghị Quý cơ quan công nhận người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:......................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:............................................................................................................................................

Dân tộc:.................................................................................Quốc tịch:...................................................................

Nơi cư trú ⁽²⁾:..............................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân ⁽³⁾:.............................................................................................

Là................... của người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: .....................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:............................................................................................................................................

Dân tộc:.................................................................................Quốc tịch:...................................................................

Nơi cư trú⁽²⁾: ............................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân⁽³⁾:....................................................................................................................................................

Tôi cam đoan việc nhận.......................................nói trên là đúng sự thật, tự nguyện, không có tranh chấp và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Kính đề nghị Quý cơ quan đăng ký.

                                                 Làm tại..........................................ngày ............tháng............năm............

                                                                                                    Người yêu cầu

                                                                        (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

                                                                                                        ..............................                                                                                     

 Ý kiến của người hiện đang là mẹ hoặc cha⁽⁵⁾       Ý kiến của người được nhận là cha, mẹ, con⁽⁶⁾

Tài liệu gửi kèm theo Tờ khai:

.................................................................

.................................................................

.................................................................

Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký;

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004);

⁽⁴⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người khai không đồng thời là người nhận cha/mẹ/con;

⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp cha hoặc mẹ nhận con chưa thành niên hoặc người đã thành niên nhưng mất năng lực hành vi dân sự, ghi ý kiến của người là cha nếu mẹ là người yêu cầu, ý kiến người mẹ nếu cha là người yêu cầu (trừ trường hợp người đó đã chết, mất tích, mất năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự);

⁽⁶⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người được nhận là trẻ em từ đủ 9 tuổi trở lên..